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人保健康理赔纠纷大增银保监处罚并通报

来源:中国经营报   发布时间:2021-04-22  作者:陈晶晶   编辑:lucy93

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核心提示:近期,银保监会针对人保健康违规销售分红保险,对其采取了行政监管措施,并禁止其备案新的保险条款和保险费率。

原标题:人保健康理赔纠纷大增 银保监会处罚并多次通报

近日,中国银保监会发布的最新保险消费者投诉情况通报显示,2020年四季度,人保健康投诉量达到786件,同比增长176.76%;同时,理赔纠纷投诉量和亿元保费投诉量两个重要指标,人保健康也均处于高位。

有消费者向《中国经营报》记者表示,投诉人保健康至监管部门,主要是因为,人保健康对自身投保的“好医保”产品存在无理由拒赔,并且强制解除合同

值得注意的是,除了投诉量高企之外,人保健康还多次因为业务违规被处罚。近期,银保监会针对人保健康违规销售分红保险,对其采取了行政监管措施,并禁止其备案新的保险条款和保险费率。

投诉榜“双料状元”

2020年第四季度,人保健康理赔纠纷投诉量和亿元保费投诉量均位列人身保险公司第一位。

中国银保监会消费者权益保护局《关于2020年第四季度保险消费投诉情况的通报》(银保监消保发〔2021〕6号)显示,人保健康投诉量达到786件,同比增长176.76%,第四季度投诉量在人身保险公司中排名前10。

值得一提的是,2020年第四季度人身保险公司亿元保费投诉量中位数为2.01件/亿元,而人保健康15.94件/亿元,远超中位数,亿元保费投诉量位列人身保险公司第一。此外,人保健康2020年第四季度理赔纠纷投诉量达到610件,同比增长229.73%,理赔纠纷投诉量也在人身保险公司中排第一。

《中国经营报》记者根据监管披露的理赔数据发现,2020年人保健康投诉数量出现大幅上涨,其中理赔纠纷投诉数量占比达到五成以上。监管也多次在公开通报中指出人保健康的理赔纠纷投诉量最突出。

根据银保监会官网数据,2020年第二季度人保健康投诉量达到500件,同比增长21.36%,理赔纠纷投诉量344件,同比增长21.99%;2020年第三季度投诉量达到821件,环比增长64.20%,理赔投诉纠纷达到649件,环比增长88.66%。也就是说,2020年第二季度至第四季度,人保健康消费投诉数量累计达到了2107件,其中,理赔纠纷的投诉量为1054件,比2019年其全年的理赔纠纷投诉1026件还多出28件。

多位消费者告诉本报记者,人保健康理赔纠纷主要涉及“蚂蚁保”平台上销售的“好医保”产品。

某女士与人保健康的保险合同纠纷民事判决书显示,该女士被检查出患有肺腺癌,处于保险合同保障范围内,治疗后便向人保健康请求保险赔付,但是人保健康以其因多年前患有子宫平滑肌瘤、违反健康告知第二条为由,拒绝理赔及解除保险合同。不过,法院认为,作为普通人对于肿瘤的通常认识更多倾向于恶性肿瘤。而子宫平滑肌瘤作为女性常见妇科病患,并未被理所当然认知为“肿瘤”。此案件中的“肿瘤”即为一种概括性的条款,保险公司并没有对“肿瘤”的性质、类型进行提示和合理的解释说明。因询问事项不具体、明确,故法院认为,投保人在投保过程中已经履行了如实告知义务。人保健康以未尽到如实告知义务而解除合同的理由并不成立,最后败诉。

一位专门处理“好医保”理赔纠纷的咨询师告诉本报记者,在他手上还有很多类似上述拒赔案例。据国家统计病学最新统计资料,子宫肌瘤在30岁~50岁的女性发病率约30%,其中以40~50岁发生率最高,约占51.2%~60.9%。“虽然许多女性接受过子宫肌瘤的检查与治疗,但是并不知道这种疾病与‘肿瘤’相关联。同时,‘好医保·长期医疗’的健康告知书中,将肿瘤与瘫痪等重度疾病并列,并没有特地对肿瘤做出提示或解释,这对于投保人来说,是一个很大的隐患。未来可能还会发生更多类似理赔纠纷。”

中国裁判文书网及第三方信息平台天眼查显示,自2020年4月以来,人保健康“好医保”因拒赔导致的诉讼数量明显增多,其中,法院判决人保健康败诉,需要承担的理赔款累计在500万元以上。

值得一提的是,近期有较多消费者发帖投诉称,人保健康“好医保”以及“健康福·重疾险”通过“红包补贴”“一分钱领取保障”等宣传营销活动,诱导购买保险产品,后续人保健康并未向消费者进行保单确认,也无电话回访,便进行自动扣款,存在虚假宣传。

对于“好医保”理赔纠纷以及诱导消费者投保并自动扣费等问题,人保健康回应本报记者采访时表示,“在产品销售过程中,我司严格按照互联网保险销售可回溯的要求开展相关工作,不存在虚假宣传、欺骗投保人的行为。客户在投保过程中以及投保后的保险保单中均能查询购买产品的保险条款,不存在侵害消费者的知情权的情况。在理赔服务过程中,我司严格按照保险合同内容对客户进行赔付,坚决不惜赔、不滥赔。”

保费收入突破300亿

2020年,人保健康实现保险业务收入322.57亿元,同比增长43.9%。

大量的投诉背后,2020年,人保健康取得成立以来的最高保费收入

数据显示,2021年前三月,人保健康保费收入达到171.90亿元,同比增长37%。而在2020年,人保健康实现保险业务收入322.57亿元,同比增长43.9%。互联网保险业务规模保费126.78亿元,同比增长77.1%。其中,“好医保”系列产品为人保健康贡献的保费收入较大,收获保费收入110.56亿元,有4129万人投保。

按照各类险种收入分析,2020年,人保健康保费收入占比前两位的主要为医疗保险和分红型两全保险,前者保费收入为215.24亿元,占比达到66.7%;后者59.72亿元,占比为18.5%。

具体到个人保险产品经营情况来看,“人保健康悠享保个人医疗保险”(记者注:“好医保·长期医疗”合同条款全称),此项产品2020年保费收入95.96亿元,收入排名第一;“人保健康鑫享如意重大疾病保险”(“健康福·重疾险”合同条款全称)2020年保费收入10.69亿元。而“康利人生两全保险(分红型)”2020年保费收入57.40亿元,收入排名第二。

这意味着,依靠“好医保”以及“康利人生两全保险(分红型)”知名产品,人保健康保费增速明显上升,市场份额和保费规模也有提升。

不过,相比2019年全年仅分出保费27.59亿元,人保健康2020年分出保费有所上升。尤其在2020年,人保健康将互联网渠道好医保长期医疗系列产品安排了一定比例的分保。其中,医疗保险分出保费41.77亿元,同比增长57.1%;疾病保险分出保费1.71亿元,同比增长242%。再保险接收人主要为中国人寿再保险有限责任公司和瑞士再保险公司北京分公司。也就是说,剩余67亿元的“好医保”系列产品,属于人保健康风险自留兜底。

新问责背后的“老问题”

银保监会人身保险监管部《关于近期开展产品监管“回头看”工作》显示,人保健康存在剖析问题浮于表面、人员问责流于形式等问题。

需要注意的是,人保健康保费收入排名第二的“康利人生两全保险(分红型)”踩在了监管“红线”之上。

根据中国银行保险监督管理委员会行政监管措施决定书(〔2021〕4号),早在2011年8月,人保健康获得监管核准开展分红保险试点工作,试点销售的保险产品包括“康利人生两全保险(分红型)”及与其组合销售的“附加康利人生护理保险”;“福满人生两全保险(分红型)”及与其组合销售的“附加福满人生护理保险”。

根据原中国保监会试点批复要求,这是两组“主险+附加险保险”产品,需要两两组合销售。但是人保健康在实际操作中,主险既可以单独投保,也可以与附加险共同投保,因此违反了监管规定。

同时,监管查出,在2018年至2020年6月,人保健康销售的“康利人生两全保险(分红型)”保费收入合计82亿元,其中客户同时购买分红险及健康险的保费收入合计20.8亿元,客户单独购买分红险保费收入合计61.2亿元。

对此,人保健康曾向银保监会提出三项陈述申辩意见,不过,银保监会经过认真复核后对其陈述申辩意见不予采纳,并责令人保健康自接到行政监管措施决定书之日起六个月内,禁止备案新的保险条款和保险费率;自接到行政监管措施决定书之日起,立即开展相关渠道业务清理整顿工作,强化销售行为和销售渠道管控,对存在的问题进行全面自查整改,严肃追究相关人员责任;自接到行政监管措施决定书之日起一个月内报送自查整改报告和相关责任人员的处理情况。

人保健康回应本报记者采访表示,收到行政监管措施决定书后,公司高度重视,已第一时间成立专项工作组,严格按照监管要求做好相关工作。

实际上,根据监管处罚书,人保健康产品违规并非首次。

3月19日,根据人身险部函〔2021〕122号,银保监会人身保险监管部《关于近期开展产品监管“回头看”工作》显示,个别保险公司被多次点名,反映出对产品合规工作仍然重视不够,管控不严。其中,人保健康被通报4次。监管还明确指出人保健康存在剖析问题浮于表面、人员问责流于形式等问题。

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