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银保监会出手规范"惠民保"业务

来源:中国证券报·中证网   发布时间:2021-06-03  作者:程竹 薛瑾   编辑:lucy93

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核心提示:银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》。根据《通知》,恶意压价竞争或承保价格低于成本、夸大宣传、虚假承诺、拖赔惜赔等行为将被重点查处。

6月2日,银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(简称《通知》),强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律。根据《通知》,恶意压价竞争或承保价格低于成本、夸大宣传、虚假承诺、拖赔惜赔等行为将被重点查处。

城市定制型商业医疗保险即“惠民保”。2020年以来,这一由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的险种获得快速发展,在全国多地落地。

发展中存在一些问题

上海的“沪惠保”、天津的“津惠保”、山西的“晋惠保”、合肥的“合惠保”、福州的“福惠保”“榕城保”、贵阳的“贵保宝”、青岛的“琴岛e保”……取名颇有共性的惠民保产品已在全国遍地开花。

去年至今短短一年多时间,已有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目,累计超4000万人参保,保费收入超50亿元。

2020年发展如火如荼的“惠民保”,目前发展热度不减。这种保险由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接,凭借保费便宜、购买门槛低、保额较高三大特性,迅速在全国一波又一波“圈粉”。例如,“沪惠保”上线一个月,就有575万人投保,占可参保人数的30%。

纵观全国,目前大多数项目刚启动,业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中,也存在一些问题。

银保监会相关部门负责人指出,部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算,并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素,也未充分利用既往医保数据进行精算定价。部分承保公司业务经验、风控能力不足,服务水平参差不齐,可持续服务能力不强。

四方面着手推动规范发展

《通知》包括四大方面的内容,即强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律。

强化依法合规方面,《通知》要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则,科学合理制定保障方案。规范业务开展,提高管理服务效率和风险控制能力。

压实主体责任方面,《通知》规定,保险公司总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任,须审核保障方案和承保产品,加强统一管理,规范业务流程,完善内部问责机制。

明确监管要求方面,《通知》指出,加大日常监管力度,对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处,维护市场秩序,保障业务平稳运行。

另外,《通知》还鼓励行业协会发挥自律组织作用,积极参与属地保障方案拟定,探索建立定制医疗保险服务规范,搭建行业交流平台。

银保监会指出,鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设,有效发挥市场机制作用,对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求,保护好保险消费者合法权益,满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。

《通知》还强调,保险公司开展定制医疗保险业务,应因地制宜,保障方案体现地特征,契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。

查处违法违规行为

对于消费者关注的“惠民保”可持续性问题,银保监会相关部门负责人指出,保险公司应遵循商业健康保险经营规律,实行市场化运作,按照持续经营和风险可控原则开展定制医疗保险相关业务。银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪,加强与地方相关部门的沟通协调,加大监管工作力度,维护市场秩序,保护消费者合法权益。

针对目前一个城市出现多个“惠民保”产品的现象,上述有关部门负责人表示,城市定制型医疗保险的地域特征很强,应该坚持“一城一策”的原则,保障方案应体现地域特征,基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据,契合当地群众实际医疗保障需求。

对于违法违规行为,《通知》表示将重点查处以下问题:保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等。 

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